Hatzl S, Geiger C, Kriegl L, et al. Performance of Diagnostic Algorithms in Patients With Invasive Pulmonary Aspergillosis. Clin Infect Dis. 2025;80(5):1080-1087. doi:10.1093/cid/ciae633
Why this paper matters
本研究は、従来の免疫不全状態には該当しない集中治療室（ICU）入室患者において、侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）の診断が必要となる臨床場面を対象としている。
既存の診断基準であるEORTC-MSG基準は血液疾患等の従来の宿主因子に限定されており、宿主因子を欠くICU患者における診断精度が不十分であるという限界があった。
本研究は、非血液疾患のICU患者における既存の複数の診断アルゴリズムを検証し、心臓手術後の合併症や急性呼吸不全（ARDS）を新たな宿主因子として追加することで、IPA診断の感度と精度を向上させることを示した。
Study overview
これまでのIPA診断では免疫不全患者を対象としたEORTC-MSG基準や、ICU患者を対象としたAsp-ICU、FUNDICUといった戦略が提案されている。
しかし、非免疫不全のICU患者におけるこれらのアルゴリズムの外部妥当性は十分に検証されておらず、どの基準を用いるべきかという臨床的問いが未解決であった。
本研究は、既存の診断基準の性能を実臨床データで比較し、新たな宿主因子を組み込むことで診断能を最適化できるかを検証した。
研究デザインは9施設による後ろ向きコホート研究であり、2014年1月1日から2024年6月1日までの期間にIPAと臨床診断された成人患者202例を対象とした。
主要な適格基準は感染症専門医によりIPAと診断された症例であり、その後、独立した専門医による盲検的レビューを経て診断が確定された。
解析ではEORTC-MSG、FUNDICU、Asp-ICU、Asp-ICU-BMの各基準を適用し、病理学的確定診断例をreference standardとして、感度、特異度、AUROCを用いた診断精度の比較が行われた。
202例の元標本より復元抽出しbootstrap標本を多数作成(抽出サンプル数の記載なし)、各標本で各基準を評価し、AUCの差の分布を用いた検定を行った。
Key findings
ICU患者（EORTC-MSG宿主因子欠如例）における診断一致率（臨床診断と、FUNDICUなどの各アルゴリズムによる判定との一致率）は、FUNDICUで53%、Asp-ICUで4%、Asp-ICU-BMで26%であった。
病理学的確定診断例(refference standard)を基準とした検証では、FUNDICUは感度44%、特異度75%（AUROC 0.59）であり、Asp-ICUは感度6%、特異度100%（AUROC 0.53）、Asp-ICU-BMは感度28%、特異度63%（AUROC 0.45）であり、最もAUROCの高かったFUNDICU(COVID-19、インフルエンザ、固形腫瘍、コントロール不良のHIV感染、非代償性肝硬変、中等症〜重症のCOPDの6つの因子を含有)を以後のモデル改良のベースとした。
臨床診断されたIPA患者群の中で、既存のFUNDICU基準では「宿主因子なし」と判定され、分類不能となった症例約45%）において「心臓手術後の合併症」または「重症/中等症のARDS」を有していることが判明した。これらの共通因子を新たな宿主基準としてアルゴリズムに統合した。
本研究で考案された、心臓手術後の合併症およびARDSを宿主因子に加えた改良型基準（FUNDICU-clinical）は、病理診断(60/202例)をゴールドスタンダードとし、感度97%、特異度63%（AUROC 0.80, P=0.022）を示した。
副次的な知見として、EORTC-MSG宿主因子を有する群では同基準と臨床診断が100%一致していた。
また、全コホートのIPAに起因する死亡率は55%（111/202例）であった。
ICU群では男性が79%と優位であったのに対し、EORTC-MSG群では女性が47%と有意に高い割合を占めていた（P < .001）。
Clinical perspective
本研究のデータは、既存の診療アルゴリズムにおいて、従来の免疫不全状態にない患者がIPAを疑われる場合の診断戦略の位置を明確にした。
重症ARDS患者や心臓手術後の合併症を呈する症例においては、これらの因子を宿主基準に含めることで、診断の見逃しを減らす選択肢となり得る。
本研究の結果は、非血液疾患患者におけるIPA診断において、従来の基準を補完する臨床的妥当性を示した。
本研究の限界として、後ろ向きデザインに起因する情報バイアスの可能性や、病理学的検証が一部の重症例や死亡例に偏っているという選択バイアスの懸念が挙げられる。
本研究の成果は、ICUにおけるIPAの早期診断と適切な治療介入を支援する根拠となる。
