Al Malki MM, Bo-Subait S, Logan B, et al. Post-Transplant Cyclophosphamide-Based Graft-Versus-Host Disease Prophylaxis After Mismatched Unrelated Donor Peripheral Blood Stem Cell Transplantation. J Clin Oncol. 2025;43(25):2772-2781. doi:10.1200/JCO-25-00856
Why this paper matters
HLA完全一致ドナーの確保が困難なマイノリティ集団において、HLA不一致ドナーは重要な治療選択肢となる。本研究は、移植ソースとして利便性の高い末梢血幹細胞を用いた場合でも、PTCyを軸とした予防法により重症GVHDを抑制し良好な生存率が得られることを実証しており、ドナー不足に直面する成人患者の移植アクセスを改善する。
Study overview
移植後シクロホスファミド（PTCy）は血縁者間ハプロ移植や骨髄移植で有効性が確認されているが、GVHDリスクが高いとされる末梢血幹細胞（PBSCs）を用いたHLA不一致非血縁ドナー（MMUD）移植における臨床データは限定的であった。
人種的・民族的に少数な集団において世界中のドナーレジストリーでドナー検索を行う場合そのアクセスは制限され、その格差を埋めるためにNMDP/CIBMTRはMMUDにおけるPTCyの前向き研究を行い、GVHDの予防効果と良好な生存アウトカムを証明した。しかし、移植ソースとして骨髄を用いており、骨髄は血球減少遷延やドナーへの侵襲度も高く、PBSCsが多くの移植を受ける成人にとって有用である。一方で、PBSCsはGVHD発症と関連することが知られており、MMUDのPBSCsを使用した移植におけるPTCyの安全性・有効性の検証が求められていた。
本研究は、血液悪性腫瘍を有する成人患者を対象に、PTCy、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチルによるGVHD予防併用下のPBSCsを用いたMMUD移植の有効性を評価した多施設共同非ランダム化第II相試験である。対象は骨髄破壊的前処置（MAC）群（75例）と減弱前処置（RIC/NMA）群（70例）に分け、ドナーはHLA 4/8〜7/8一致の非血縁者とした。主要評価項目は各層における移植後1年時点の全生存率（OS）であり、Kaplan-Meier法を用いて推定された。
Key findings
主要評価項目である1年OSは、MAC群で83.8%（95% CI: 73.1–90.4%）、RIC/NMA群で78.6%（95% CI: 67–86.5%）であった。移植後6カ月時点におけるGrade III–IVの急性GVHD発症率はMAC群で8.0%、RIC/NMA群で10.0%に抑制されていた。1年時点のNIH分類による中等症から重症の慢性GVHD発症率は、MAC群で10.3%、RIC/NMA群で8.6%であり、生存者のQOL維持が示唆された。探索的解析において、HLA不一致の程度（7/8一致対<7/8一致）による1年OSに有意差は認められず、7/8未満の不一致ドナーを用いた場合でもMAC群で90.9%、RIC/NMA群で82.6%という良好な生存率が得られた。
Clinical perspective
本研究ではこれまで示されてこなかったPBSCsを用いたMMUDにおけるPTCyの安全性を検証した。
骨髄採取に伴うドナーの負担を軽減しつつ、MMUDの許容により若年齢ドナーの選択が容易になることは、移植成績の更なる改善に寄与する。
本研究の結果は、HLA完全一致ドナーや血縁者間ハプロ移植と同等の良好な転帰を示した先行研究や骨髄を移植片に用いた検討と整合しており、MMUD移植の有用性を支持している。
1年という追跡期間は短く、長期的な生着維持や慢性GVHDの動態については継続的な監視が必要であるが、PTCyの至適投与量を検証するOPTIMIZE試験などにより、low-middle income countryなどの患者を含め、より広範な集団への移植アクセスの改善が期待される。
