Alhajahjeh A, Patel KK, Podoltsev NA, et al. Cost-effectiveness of upfront vs delayed allogeneic hematopoietic stem cell transplant for intermediate risk AML. Blood Adv. 2025;9(20):5234-5246. doi:10.1182/bloodadvances.2025016532
Why this paper matters
ELN 2017基準で中リスクと分類される若年AML患者において、第1寛解期（CR1）での先行的な同種造血幹細胞移植（HSCT）が、再発後に移植を行う待機的戦略と比較して、医療経済学的優越性を示した。臨床試験（ETAL-1試験）の結果では全生存期間（OS）に差がないとされていたが、本解析は「再発」というイベントがもたらす多大な治療コストと患者のQOL損失を定量化し、早期移植が低コストかつ効率の良い選択肢であることを証明した。中リスク群における移植適応の判断において、生存率だけでなく経済的・時間的負担の軽減という視点から先行的移植を強力に支持するエビデンスとなる。
Study overview
中リスクAMLのCR1における至適な後寛解療法として、先行HSCTを行うか、地固め化学療法（CCT）を行い再発時のみ移植（待機的HSCT）を行うかは長年の議論の対象であった。
第3相ランダム化比較試験であるETAL-1試験（https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2022.7605）では、先行HSCTが無病生存期間（DFS）を改善する一方、OSは待機的HSCTと同等であることが示されていたが、その医療経済的影響は不明であった。
本研究は、ETAL-1試験の臨床データに基づき、米国および英国のヘルスケアシステムの視点から、分割生存分析（Partitioned Survival Analysis）モデルを用いて生涯にわたる費用対効果を評価したものである。
対象はELN 2017中リスク基準を満たす60歳未満の初発AML患者で7+3寛解導入療法によりCR1を達成した症例であり、コスト、質調整生存年（Quality-Adjusted Life Year; QALY）、および救済療法の確率を統合して解析した。主要評価項目は、支払い意思額（WTP）閾値における増分純金銭的便益（Incremental Net Monetary Benefit; INMB）とされた。
- INMB = {支払い意思額 × 増分効果} － 増分費用
この値が0より大きければ（正の値）、その治療は設定した支払い意思額において費用対効果に優れていることを意味する。 - 増分効果(Incremental Effectiveness)：比較する2つの治療戦略の間で得られる「健康上の利益の差」。
- 増分費用(Incremental Cost)：比較する2つの治療戦略の間で生じる「費用の差額」。
- 支払い意思額(Willingness-to-Pay; WTP)：追加の健康（1 QALYの獲得）に対して、社会や医療システムが「最大でいくらまでなら支払ってもよいか」と考える閾値のこと。この値は国によって異なり、本研究では米国で5万〜15万ドル、英国で2万〜3万ポンドという基準（閾値）が用いられている。1 QALYを得るための追加費用がこのWTPの範囲内であれば、その治療は「費用対効果に優れる（Cost-effective）」と判定される。
- 質調整生存年(Quality-Adjusted Life Year; QALY)；生存期間に「生活の質（QOL）」の重みを付けた指標。生存期間（年）に、その状態の効用値（Utility）を乗じて算出。完全な健康を「1」、死亡を「0」とし、本研究では「完全寛解期（0.85）」、「移植後6ヶ月〜1年（0.81）」、「再発時（0.53）」などの文献値が用いられた。
Key findings
本解析の結果、先行HSCTは米国および英国の両国において、待機的HSCTに対し低コストかつ高効果であることが分かった。
具体的に米国では、先行HSCTにより生涯で約371,100ドルのコストが削減され、0.84 QALYの向上が得られた（先行9.74 QALY vs 待機的8.90 QALY）。
英国でも同様に215,300ポンドのコスト削減が示された。
確率論的感度分析では、先行HSCTが費用対効果に優れる確率は、すべてのWTP閾値において100%であった。
この先行移植の経済的優位性は、主にCCT後の高い再発率（約60%）に伴う高額な再寛解導入療法、救済移植、および合併症治療の回避によってもたらされている。
閾値分析では、待機的戦略が先行移植より費用対効果で勝るためには、累積再発リスクが32.6%未満である必要があったが、これは現在の実臨床における数値を大幅に下回っている。
Clinical perspective
本研究は、臨床試験で生存期間が同等とされた戦略間においても、再発の抑制が患者の生涯コストとQOLに決定的な利益をもたらすことを示した。
NCCNガイドラインにおいても、中リスクAMLの地固め療法として同種HSCTは標準的な選択肢の一つとして位置づけられているが、本解析は、適切なドナーが存在する若年患者ではCR1での早期移植が医学的・経済的に最善の選択であることを再確認させるものであった。
ETAL-1試験において待機的群の全再発症例が移植に到達できたという理想的な状況下ですら先行移植が優越した事実は、救済成功率がより低い実臨床では先行移植の価値がさらに高まることを示唆している。
解析の制限として、高齢者（本研究は60歳未満が対象で平均48.2歳）や代替ドナー（ハプロ移植など）を用いた場合のデータ、および微小残存病変（MRD）に基づく層別化が考慮されていない点が挙げられる。
今後は、MRD陰性例において移植を安全に猶予できる閾値の特定や、より安価な移植手法を用いた場合の費用対効果の検証が期待される。
